【2021年 今年の1冊】 deleteC代表理事 中島ナオとは…『がんをデザインする』

2021年 今年の1冊は『がんをデザインする』

今年4月20日、38歳で他界された『deleteC』代表理事であり

QOLデザイナーでもある中島ナオさんの著書を

ゆっくり読ませて頂きました。

1ページごとに心に突き刺さる言葉や写真のご本人は

もうこの世に居ません。

ただ…この本の向こう側に

中島さんご本人が実際に存在するような感じ、

安心感や不安、心理や行動パターンなど、

中島さんの熱量や温かみに触れることができます。

今までの自分を何かに役立たせたい

「がん」と診断された時に

「デザイン」×「教育」×「がん」

を組み合わせて

「今までの自分を何かに役立させたい」

という気持ちから

闘病生活の中でカタチとして創り上げたモノ…

それが本書『がんをデザインする』であり、

本書に描かれていることでもあります。

がんは失うものばかりではない

中島さんの中で「がん」は

大変暗く、重く、硬いもの

であったのだ思いますが、

「失うものばかりではない！」

という気持ちから

あかるく、かるく、やわらかいもの

に変えることができる。

それが中島さんのチカラ、

困難な状況でもしなやかに適応するチカラ、

「レジリエンス」です。

本文中には中島さんご自身の言葉で

「生きること」や「死」についても触れられています。

誰しもが「死」は悲しいし、つらいもの。

でも出会いを嬉しく思い、

一緒に過ごせた時間を大切に思い、

たくさんの感謝ができるはず。

中島さんの人との出会いや行動に

それがとても表れれていると思います。

本の後半では中島さんの生い立ち、考え方、

行動力の原点に触れながら、

中島さんがカタチにしてきたモノやコトバが紹介されています。

繰り返しになりますが、

1ページごとに心に突き刺さる言葉を書いた中島さんは

もうこの世にはいらっしゃいません。

ただこの本の向こう側に

ご本人が座っているような感じ、

安心感や不安、心理や行動パターンなど、

中島さんの熱量や温かみに触れることができる1冊です。

多くの方に手に取って欲しい1冊

がんと闘う多くの方

がんと闘ってる方を支えるご家族やご友人

がん診療に携わる多くの医療従事者の皆さま

より多くの方に手に取って欲しい。

2021年 今年の1冊として紹介させて頂きました。

▶『deleteC』プロジェクト https://www.delete-c.com/

▶株式会社ナオカケル https://naokakeru.com/

▶ニジノ絵本屋 http://nijinoehonya.shop/

今年も多くの方々にお世話になりました。

2020年同様、2021年もコロナに振り回された年でした。

そのような中、粛々と肺がん診療に邁進していく所存です。

がんのない未来、がんに苦しむことがない未来、

がんで悲しむことがない未来を手繰り寄せるために

日々行動していきたいと思っています。

また来年もわたくし、ブログ『肺癌勉強会』ともども

宜しくお願い致します。

日本鋼管病院 呼吸器内科

田中 希宇人（キュート先生）

【NivoCUP】画期的！既治療の原発不明がんに対しニボルマブは奏効率22.2%

『Open-Label Phase II Study of the Efficacy of Nivolumab for Cancer of Unknown Primary』（Ann Oncol 2021, Accepted 21 Nov. 2021）より

まとめ

• 既治療の原発不明がんに対しニボルマブは奏効率22.2%

要約

〇原発不明がん（cancer of unknown primary : CUP）は予後不良である。

〇複数のがんにおいて免疫チェックポイント阻害薬が投与できるようになったが、今回原発不明がんに対するニボルマブの効果を評価した多施設第2相試験を行った。

〇過去に1ライン以上の化学療法を行った原発不明がん症例を研究症例群として構成した。

〇過去に未治療の原発不明がん症例も探索的解析として登録した。

〇ニボルマブ240mg/bodyとして2週ごと、最大52週まで投与した。

〇主要評価項目は既治療群での奏功率ORRとし、独立した評価委員会で評価された。

〇56例が本研究に原発不明がん症例として登録された。

〇既治療の45例において

　-奏効率 22.2%（95%CI：11.2-37.1%）

　-無増悪生存期間の中央値 4.0カ月（95%CI：1.9-5.8カ月）　

　-全生存期間の中央値 15.9カ月（95%CI：8.4-21.5カ月）

という結果だった。

〇11例の未治療例に関しても臨床的ベネフィットは同程度であった。

〇腫瘍のPD-L1発現レベルが高い群、高TMB群、高頻度マイクロサテライト不安定性の群でニボルマブの効果が高かった。

〇推測される元の組織ごとのサブグループ解析では効果に差を認めなかった。

〇有害事象は既知のニボルマブの安全性プロファイル同様であり、治療関連死は確認されなかった。

キュート先生の視点

肺がんを専門に治療に当たっていると年に数人の「原発不明がん」症例の治療に当たることがあります。「原発不明がん」というと、今までは何となくプラチナ+タキサン、ゲムシタビン、ビノレルビン、S-1などを使用していました。しかしながら奏功して元気な時間を長く過ごせる症例は数少ない状況です。

原発がぼんやりしている敵に対して、大きな声では言えませんが「肺がん」の病名をつけて免疫チェックポイント阻害薬を使用…という状況はないわけではありません。

原発を特定するための検索をどこまでするか…が各医療機関ごとに異なるような感じもしますが、問診、身体所見、採血、画像検査と内視鏡検査、免疫組織化学検査などにより組織型と性別、転移様式から原発巣を推定することができます。そこである程度判明するようでしたら「予後良好群」と判断することができます（『原発不明癌診療ガイドライン 第2版』p34）。

今回、原発不明がんであってもPD-L1発現率が高い場合にはニボルマブの効果が望めるという結果で、実臨床でも心強い報告であることは間違いなさそうです。

【進行肺がんにオペ？】進行期EGFR陽性肺腺がんに対するTKI治療後の手術は予後を延ばす

『Thoracic surgery improved overall survival in patients with stage IIIB–IV epidermal growth factor receptor-mutant lung adenocarcinoma who received and responded to tyrosine kinase inhibitor treatment』（Lung Cancer 2021;162:29）

まとめ

EGFR遺伝子変異陽性の手術不能IIIB-IV期肺腺がんにおいてEGFR-TKI治療後の手術療法は全生存期間を延長する。

要約

〇ゲフィチニブ、エルロチニブ、アファチニブで少なくとも3カ月治療を受けた手術不能IIIB-IV期EGFR陽性非小細胞肺がん症例で、EGFR-TKIで治療後に胸部手術療法を受けた群290例と病勢増悪までEGFR-TKIで治療を継続した群10828例を比較検討した。

〇プロペンシティスコアマッチングでマッチした手術群279例とTKI単独治療群1116例のあわせて1395例を解析の対象とした。

〇両群のフォローアップ期間の中央値は

　-手術群 4.86年

　-TKI単独治療群 3.73年

であり、その期間中での死亡イベントは

　-手術群 79例/279例中（28%）

　-TKI単独治療群 541例/1116例中（48%）

であった。

〇5年生存率は

　-手術群 39.8%

　-TKI単独治療群 22.0%

であった。

［Fig1：EGFR陽性肺腺がんに対するEGFR-TKI治療後の手術療法とTKI単独治療群の全生存期間（上記文献より）］

〇年齢別解析でも、病期別解析においても手術群が予後良好であったが、65歳以上の高齢者群の方が65歳未満の若年者群よりも手術がより予後良好に関連した。

キュート先生の視点

「進行肺がんにオペ？？？」…ということで、興味深く本研究を読ませて頂きました。

手術不能なIII/IV期に対する手術療法は実臨床ではほぼ行われておりません。腫瘍があることによりどうしても局所で問題が起きている場合、脳表や小脳に転移性脳腫瘍が認められるような場合など特殊な状況下に限るかと思われます。根治的化学放射線療法や根治的放射線治療の後に局所に肺がんが残存する場合に、「サルベージ手術」と呼ばれる局所治療が行われることがありますが、本研究はそもそも根治的治療が可能な病期ではありません。

本研究ではEGFR陽性の進行肺腺がん症例に対して、EGFR-TKIで3カ月治療し、その後に局所的に手術を行って予後を検討した研究になります。EGFR遺伝子変異に限った報告でもありますし、EGFR-TKIで反応が無かった症例はプロペンシティマッチングで除外されておりますし、そもそも手術が不可能な症例は含まれていないことは差し引いて考える必要があります。ただ、初回EGFR-TKI治療で大きく反応し、手術可能な状況に腫瘍が縮小するような場合には「サルベージ」と考えていいかどうかは分かりませんが、手術療法も1つの選択肢になりうるのかもしれません。

実臨床では、原発巣を手術で切除してしまいますと、その後の画像フォローに関して評価しづらくなるデメリットがあります。ただし大きく予後が改善する本研究の結果を見てしまうと、EGFR-TKI治療後に反応が良好であれば外科的切除を検討せざるを得ません。

現時点では「肺癌診療ガイドライン」にも進行期非小細胞肺がんの治療後の手術に関しては記載がありませんので、本研究の結果をもって外科の先生に手術をお願いしまくるのはくれぐれも注意されたい。

【書評】赤本・青本！リニューアルされた『総合内科病棟マニュアル』内科医必携の2冊組。

『総合内科マニュアル』大幅リニューアル！

『総合内科病棟マニュアル』が大幅にリニューアルして帰ってきました。

「赤本」と呼ばれる「病棟業務の基礎」編に続き

「青本」と呼ばれる「疾患ごとの管理」編を手に入れました。

実際に2週間ほど、白衣のポッケに入れながら病棟業務に活用してみました。

内科全般 幅広い疾患が網羅

まず感じたメリットとして、幅広い疾患が網羅されていることにあります。

このコロナ拡大下において、呼吸器や感染症診療のほか、

一般的な内科の知識や感染症・感染対策・救急対応などの

幅広い内科としての対応が求められる時代です。

各分野の多岐にわたるガイドラインや重要なエビデンスが

1冊にまとめられており、目の前の患者さんの管理に活かすことができます。

活用できる具体的な対応例

2つ目のメリットとして、

具体的な対応例や処方例が記載されていることが挙げられます。

自分の専門にする、わたくしであれば呼吸器に当たりますが、

専門分野の薬剤や治療ストラテジーは概ね経験しており頭に入っています。

ただ少し専門から離れてしまうと、薬剤選択や検査に

自信が持てなくなってしまうことがあります。

そのような状況の時にこの本が自分の足りないところを

補完するような頼りになる相棒として活躍します。

2冊併せて最強の2冊組

3つ目のメリットとしては、先に出版された「赤本」と併せて

内科病棟管理の最強の2冊組と考えることができます。

「赤本」は病院で働く上での心得がびしっと書かれており、

大変納得できますし、指導医の立場でも勉強になりました。

2冊目の「青本」は疾患ごとの管理でキレイにまとめられており、

2冊併せて最強の組み合わせ…と思えます。

内容があまりに重厚なため、「赤本」が約500ページ、

「青本」が約800ページとなっており、

白衣のポッケが本を入れている側に片寄ってしまうことが難点。

片寄っている白衣のドクターを見たら、

それは内科病棟管理が一つ上のステージに立っている先生です。

ぜひ2冊組で手に取って欲しい、

2021年で1番おススメの内科全般をカバーする医学書でした。

【CHRYSALIS】ついに！EGFRエクソン20挿入変異に対するアミバンタマブの奏効率は40%！

Amivantamab in EGFR Exon 20 Insertion–Mutated Non–Small-Cell Lung Cancer Progressing on Platinum Chemotherapy: Initial Results From the CHRYSALIS Phase I Study（JCO, published on Aug. 2, 2021）より

まとめ

• EGFRエクソン20挿入変異陽性の非小細胞肺がんに対するアミバンタマブの奏効率は40%

要約

〇エクソン20挿入変異（Ex20ins）陽性非小細胞肺がんは、今まで承認されたEGFRチロシンキナーゼ阻害薬に対して固有の耐性を持つ。

〇EGFR/MET二重特異性抗体で免疫活性のあるアミバンタマブはそれぞれのチロシンキナーゼ阻害薬の結合部位での耐性をバイパスするような細胞外ドメインに結合する。

〇『CHRYSALIS試験』はEx20ins変異陽性非小細胞肺がん症例を含む、オープンラベル、第1相試験、用量漸増試験と用量拡大試験である。

〇主要評価項目は用量規定毒性と奏効率とした。

〇プラチナ併用療法治療後のEGFR Ex20ins変異陽性の非小細胞肺がん症例で第2相試験の用量のアミバンタマブ1050mg（80kg以上は1400mg）を最初の4週間は1週間毎投与、5週目以降は2週間毎に投与された。

〇効果を見るための81例の症例群では、年齢の中央値は62歳、49%はアジア人、過去の治療レジメン数の中央値は2レジメンだった。

〇奏効率は40%（95%CI：29-51%）であり、3例のCRを含んでいる。

〇奏功期間の中央値は11.1カ月（95%CI：6.9-未到達）であった。

〇無増悪生存期間の中央値は8.3カ月（95%CI：6.5-10.9カ月）であった。

〇安全性を見るための114例の症例群では、最も頻度の高い有害事象は

　-皮疹 86%

　-infusion reaction 66%

　-爪囲炎 45%

であった。

〇最も頻度の高いグレード3/4の有害事象は5%で高カリウム血症、皮疹、肺塞栓症、下痢、好中球減少症が4%ずつで認められた。

〇治療関連で用量減少や治療中止された症例は13%と4%で報告された。

キュート先生の視点

EGFRエクソン20挿入変異のある非小細胞肺がんに朗報です。以前から学会などで注目されていたアミバンタマブの第1相試験の結果がJCO誌に報告されました。

EGFRエクソン20挿入変異はEGFRチロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）の効果が薄いことが以前から分かっておりました。

第2世代EGFR-TKIやオシメルチニブによる検討がなされてきましたが、結果は振るわずに化学療法の方が良好な結果が示された報告もあります。

今回はEGFR/MET二重特異性抗体で免疫活性のある「アミバンタマブ」の用量決定と奏功率を見た第1相試験の結果です。EGFRエクソン20挿入変異の方で、いまかいまかと待ち望んでいる方が全国にいらっしゃるかと思っています。今後できる限り早くに第2相試験の結果が判明して実臨床で活かせるようになることを願います。