【書評】コロナのせいにしてみよう

【コロナのせい⁉️】

コロナ禍では多くの人にとって大きなストレス下に置かれていることは間違いありません。内科医の國松先生の書かれた本が目に止まりました

　『コロナのせいにしてみよう』

いま生活が不自由なのは「コロナのせいだ」と誰しも思いましたよね↓

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— キュート先生🤗呼吸器内科医 (@cutetanaka) 2020年8月10日

 書評

2020年8月現在、世間は新型コロナウイルスが拡大し、「コロナ禍」で日々恐怖と隣り合わせで生活しています。世界でも多くの方が亡くなるような事態となっており、歴史的なパンデミック下に過ごしています。

わたくしも日々病棟、外来で肺がんをはじめ多くの呼吸器疾患を持った患者さんの診療に当たっておりますが、多くの人にとって大きなストレス下に置かれていることは間違いありません。

わたくし、読書が趣味、というか生活の一部なのですが、Amazonを回診している時に内科医の國松先生の本書が目に留まりました。

　『コロナのせいにしてみよう』

いま生活が不自由なのは「コロナのせいだ」と誰しも思ったことでしょう。そんな新型コロナウイルスに対する見えない不安により、変わってしまった人が居ることも誰しも感じていることでしょう。そんな普段と違ったその人らしくなさのことを

　『CIAMS：COVID-19/corona virus induced alterd mental status』（シャムズ）

と國松先生は名付けました。正式な病名ではありません。

もちろん普段と変わってしまった人を診た場合に、医療者であれば身体的な疾患を考えるべきですが、普段を知っている人からみたら『CIAMS』に気づけるかもしれません。普段のその人らしくなさ、はコロナというストレスで生じた生理的な反応の可能性があります。このコロナ禍になってから、ほとんどすべての方が具合悪い状態が続いています。ある意味、コロナに対する情報を得ているからそうなっているはずです。

そんなコロナ禍にある今こそ多くの人に読んで欲しい本書です。力を抜いて読んでみると、「なーんだ、コロナのせいか・・・」と少し落ち着くかもしれません。

そして、あなたが調子悪いのは「コロナのせい」かもしれません。

【新型コロナ×がん診療】3つの論文レビューを動画で寄稿しました。（医療情報サイト『Medical Tribune』より）

医療情報サイト『Medical Tribune』に「新型コロナウイルス×がん診療」の内容で3つの論文レビューについて動画で寄稿しました。

2020年7月末現在、首都圏を中心に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が再度拡大している状況です。多くのがん診療に携わっている医療従事者の方々も、各医療機関で感染対策を行いながら慎重に診療に当たっているものと思います。

今回はCOVID-19と肺癌に関連する3つの論文

　-『Cancer Patients in SARS-CoV-2 Infection: a Nationwide Analysis in China』（Lancet Oncol 2020）

　-『Clinical Impact of COVID-19 on Patients with Cancer (CCC19): a cohort study』（Lancet 2020）

　-『COVID-19 Mortality　in Patients with Cancer on Chemotherapy or Other Anticancer Treatments:  a Prospective Cohort Study』（Lancet 2020）

を取り上げて簡単に解説しました。

当ブログ『肺癌勉強会』でも取り上げたことのある論文も含まれます。

論文が書かれた時期、各国の医療状況や社会的な背景を確認する必要があり、全ての結果が日本の医療現場やがん診療に当てはめられるわけではありませんので注意して解釈する必要があります。

多くの報告で、がん症例のCOVID-19発症は重症化/死亡リスクががんのない症例と比較して、ほぼ一貫して高いことが言えます。

実臨床では、社会情勢を鑑みて各症例ごとに柔軟に考える必要があり

　-強い骨髄抑制が予想されるような抗がん剤

　-頻回の病院受診が必要な治療レジメン

　-感染拡大下での侵襲度の高い手術

等に関しては状況を見て十分に検討が必要であると考えます。

最後に多くの医療機関では危機感を持って診療に当たられていることと思います。まず医療従事者、そしてそのご家族の健康と安全を確保したうえで、ご無理のないような診療体制の構築を引き続きお願い致します。

そして今後もがん患者さんに不利益のないように日々勉強しながら、各部署と連携を取りつつ診療を進めていきたいと思っています。

【ALEX】未治療ALK陽性非小細胞肺癌に対するアレクチニブの無増悪生存期間 34.8カ月（『ALEX試験UPDATE』）

『Updated overall survival and final progression-free survival data for patients with treatment-naive advanced ALK-positive non-small-cell lung cancer in the ALEX study』（Ann Oncol 2020;31:1056）より

まとめ

• 未治療ALK陽性非小細胞肺癌に対するアレクチニブのPFS 34.8カ月

要約

〇未治療のステージIII/IVのALK陽性非小細胞肺癌症例を無作為に

　-アレクチニブ群 152例

　-クリゾチニブ群 151例

に振り分け、病勢増悪あるいは毒性、脱落、死亡まで継続した。

〇主要評価項目は調査者評価の無増悪生存率PFS。

〇副次評価項目は奏効率ORR、全生存期間OS、安全性を含む。

〇無増悪生存期間PFSの中央値はアレクチニブ群がクリゾチニブ群よりも有意に延長（34.8カ月 vs 10.9カ月、HR 0.43、95%CI：0.32-0.58）した。

［Figure1：無増悪生存期間PFS］

〇全生存期間のデータはimmature（イベントが全体の37%のみ）だが、全生存期間OSの中央値はアレクチニブ群は未到達 vs クリゾチニブ群が57.4カ月（HR 0.67、95%CI：0.46-0.98）であった。

［Figure2：全生存期間OS］

〇5年生存率は62.5% vs 45.5%であり、それぞれ34.9%、8.6%が最初の治療薬を継続中。

〇診断時に中枢神経系病変のある症例でも全生存期間のHR 0.58、中枢神経系病変のない症例でもHR 0.76とアレクチニブのベネフィットを認めた。

〇新規の安全性に問題のある事象は観察されなかった。

 キュート先生の視点

ALK陽性非小細胞肺癌に対する1次治療はこのアレクチニブ（アレセンサ®）1択で間違いないと考えます。PFSが良好、有害事象もコントロール可能、中枢神経系にも効果が高い、となると他の追随を許しません。

もともと2009-2015年に診断された転移性非小細胞肺癌の5年生存率では6.1%との報告がありますが、近年、ドライバー遺伝子変異に対する分子標的療法が開発/研究が進み、特にこのEML4-ALK転座（ALK陽性）に対する臨床試験では生存の改善が目立っています。

ALK陽性非小細胞肺癌に対するクリゾチニブの効果を示した第3相試験『PROFILE1014試験』では10.9カ月という結果でした。

その後、新規ALK阻害薬が開発され、ALK陽性非小細胞肺癌に対するアレクチニブの効果を示した本邦での第3相試験『J-ALEX試験』ではPFSは未到達との結果でした。今回は全世界で行われた『ALEX試験』のアップデート解析とのことでPFSが34.8カ月と大きく対照群のクリゾチニブを引き離しています。

今後は2次治療以降の治療シーケンス、そして免疫治療やALK阻害薬のリトライなどのデータが集積することを期待していますが、1次治療で始めた場合には約3年くらい1つの薬剤を継続することとなり、ALK陽性非小細胞肺癌症例のデータは症例が少ないうえに、集積するにはかなり時間がかかることが予想されます。

新型コロナパンデミック状況下によるがん診療や検診の中止で非小細胞肺癌の5年後の死亡は4.8-5.3%増加

『The impact of the COVID-19 pandemic on cancer deaths due to delays in diagnosis in England, UK: a national, population-based, modelling study』（Lancet Oncology 2020, published Online Jul. 20）より

まとめ

• イギリスのデータから新型コロナパンデミック状況下によるがん診療や検診の中止で非小細胞肺癌の5年後の死亡は4.8-5.3%増加する

要約

 〇イギリスでは2020年3月に全国的にロックダウンの措置が導入され、COVID-19パンデミックにより「がん検診」は中止、定期的な診療は延期、緊急性のある症例のみが優先された。

〇本研究では4つの主要ながんの診断の遅れががん生存率に及ぼす影響を推定した。

〇2012年1月から12月までに肺癌と診断され、2015年まで追跡データのあるイギリス国民健康サービスがんレジストリーと病院管理データセットを使用した。

〇2020年3月16日時点で、最善から最悪の3つのシナリオを検討し、診断経路の実際の変化を反映し、診断後1,3,5年での生存への影響を推定した。

［Figure1：3つのシナリオモデル］

　シナリオA：通常診療あるいは救急からの紹介が100%になるシナリオ

　シナリオB：3月16日からの3カ月は通常診療が20%、救急からが100%でその後はいずれも100%に戻るシナリオ

　シナリオC：3月16日から3か月は通常診療が20%、救急から100%、その後3カ月は通常診療から75%、救急診療が100%、その後がいずれも100%に戻るシナリオ

〇非小細胞肺癌は新型コロナウイルスパンデミック前にイギリス国民健康サービスに登録されたがん罹患数は29305例であり

　-救急からの紹介：32.9%

　-通常診療からの紹介：22.3%

　-通常診療からの緊急紹介：31.1%

　-その他：13.7%

といった診断状況であった。

〇新型コロナウイルスパンデミック後のシナリオで非小細胞肺癌の死亡は

　-シナリオA：1年後 6.0%増加　3年後 5.1%増加　5年後 4.8%増加

　-シナリオB：1年後 7.2%増加　3年後 5.6%増加　5年後 5.1%増加

　-シナリオC：1年後 7.7%増加　3年後 5.8%増加　5年後 5.3%増加

という推定結果となった。

キュート先生の視点

イギリスの状況と本邦の状況はだいぶ異なりますし、厳しいロックダウン政策はとられませんでしたので本研究が日本の現状に当てはめられるとは考えられません。ただ新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックによる検診の中止や延期が原因で、がんの診断が遅れ、結果としてがんによる死亡者数の大幅な増加が予想されました。このことは国を挙げて政策介入が必要である、と本研究では結論付けられています。

本研究では非小細胞肺癌以外にも、乳がん、大腸癌、食道癌でも同様の検討がなされています。

日本でも新型コロナによる影響をデータ化し、このような疫学的な研究が進み、将来的にこれからがんを発症する症例も含め、がん症例が不利益にならないことを望みます。

ROS1陽性非小細胞肺癌の1次治療としてのクリゾチニブでは3つ以上の転移があると無増悪生存期間不良

『Effectiveness and prognostic factors of first-line crizotinib treatment in patients with ROS1-rearranged non-small cell lung cancer: A multicenter retrospective study』（Lung Cancer 2020;147:130）より

まとめ

• ROS1陽性非小細胞肺がんに対する1次治療でのクリゾチニブ治療では、3つ以上の転移があるとPFS不良

要約

〇ROS1再構成は非小細胞肺がんの1-2%に認められ、本研究はROS1陽性非小細胞肺がんに対するクリゾチニブ（ザーコリ®）の効果を見るために行われた。

〇中国の5つの病院から1次治療としてクリゾチニブが使用されたROS1陽性非小細胞肺がん症例56例を後ろ向きに検討した。

〇年齢の中央値は53歳、91.1%が腺癌。

〇無増悪生存期間PFSの中央値：23.0カ月。

〇全生存期間OSの中央値：60.0カ月。

〇女性（12カ月 vs 24カ月）は男性に比べ、2か所よりも多く転移のある症例（4カ月 vs 24カ月）はそうでない症例に比べPFSが短かった。

〇2か所より多く転移のある症例（6カ月 vs 60カ月）はOSも短かった。

〇多変量解析では「2か所より多い転移」は独立したPFS不良因子であった。

キュート先生の視点

ROS1再構成の症例は実臨床でもなかなかお見掛けすることはありませんが、検出されるとクリゾチニブを使用することができ、しかも長期に安全に管理することが可能です。

本研究の結果は「転移の数が2か所より多い症例」はクリゾチニブの効果が薄い、ということです。言葉だけ聞けば当たり前のように感じますが、単変量で見てみますと、2か所以上の転移のある症例のPFSは4カ月、2か所以下の場合には24カ月なので圧倒的な差であることが分かります。OSでも6カ月と60カ月であり、10倍もの差が示されました。

遠くの方から…「2か所より多くの転移が身体に現れる前に発見して治療を開始せよ」と肺癌に教えられているような気がしてなりません。