『First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma (CheckMate 743): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial』（Lancet 2021;397:375）より
まとめ
悪性胸膜中皮腫の1次治療としてニボルマブ+イピリムマブ療法はプラチナ併用化学療法に比較して有意に全生存を延長した。
要約
〇悪性胸膜中皮腫に対する承認された全身治療で生存に寄与する化学療法のレジメンは限られている。
〇非小細胞肺癌の1次治療を含む他癌腫においてニボルマブ+イピリムマブ療法が臨床的に効果を示している。
〇このレジメンが悪性胸膜中皮腫の生存を改善するだろうと仮説を立てた。
〇本研究『CheckMate743試験』はオープンラベル、無作為化、第3相試験であり、21の国の103の病院で行われた。
〇18歳以上、過去に未治療、組織学的に確定された悪性胸膜中皮腫でPS 0-1の症例が適合症例とされた。
〇症例は無作為に1:1で
-ニボルマブ（3mg/kg、2週間毎）+イピリムマブ（1mg/kg、6週間毎）群
-プラチナ+ペメトレキセド群
に振り分けられた。
〇主要評価項目は無作為化された全症例で評価された全生存とし、安全性は治療薬を少なくとも1回以上投与された全症例で評価された。
〇2016年11月～2018年4月までに713例が登録され、605例が無作為に
-ニボルマブ+イピリムマブ群 303例
-化学療法群 302例
に振り分けられた。
〇77%は男性、年齢の中央値は69歳であった。
〇中間解析時にフォローアップ期間の中央値は29.7カ月であり、ニボルマブ+イピリムマブ群が有意に化学療法群よりも生存期間が延長（18.1カ月 vs 14.1カ月、HR 0.74）した。
〇1年次の生存率は
-ニボルマブ+イピリムマブ群 68%
-化学療法群 58%
であり、2年次の生存率は
-ニボルマブ+イピリムマブ群 41%
-化学療法群 27%
であった。
〇グレード3-4の治療関連有害事象はニボルマブ+イピリムマブ群で30%、化学療法群で32%に報告された。
〇ニボルマブ+イピリムマブ群で3例が治療関連死となり、肺臓炎、脳炎、心不全であった。
キュート先生の視点
悪性胸膜中皮腫の1次治療にも「ニボイピ療法」が適応となりました。
悪性胸膜中皮腫に対する免疫治療は『MERIT試験』の結果から、本邦でも2次治療以降のニボルマブがすでに実臨床でも使われておりますが、1次治療での適応拡大は大変喜ばしいものと考えます。
特に全症例での全生存期間は1年経過時に68% vs 58%、2年経過時には41% vs 27%と通して差をつけておりますし、特筆すべきは肉腫型や二相型を含む非上皮型の組織型の場合にはさらに63% vs 32%、38% vs 8%と大きく化学療法群に差をつけていることが本文中から読み取れます。
悪性胸膜中皮腫の中でも肉腫型や二相型は、化学療法の効果があまり期待できない組織型として有名です。ですので対照群の効果が乏しいことで、よりこのニボイピ療法が光る結果となりました。
本研究ではPD-L1発現率をDako社の28-8アッセイを使用して1%をカットオフにしてサブグループ解析も行っておりますが、現在の実臨床では悪性胸膜中皮腫に対するPD-L1発現率の測定は承認されておりません。
もともと予後の悪い悪性胸膜中皮腫に新しい治療選択肢、しかも肉腫型や二相型に対する効果的な治療レジメンが承認されたことは大変喜ばしいことと考えて紹介致しました。
